Kvkk Uyarınca Başvuru Formu

OP.DR. EVREN TEVFİK İŞÇİ

KİŞİSEL VERİLERİN KORUNMASI KANUNU UYARINCA BAŞVURU FORMU

BaşvuruTarihi : …. / …. / ……

1.Veri Sahbinin Kimlik ve İletişim Bilgileri
Ad-Soyadı	:
T.C.Kimlik/Pasaport/Kimlik Numarası	:
TebligatAdresi	:
CepTelefonu	:
TelefonNumarası	:
FaksNumarası	:
E-postaAdresi	:
Op.Dr. Evren Tevfik İşçi ile İlişkiniz	:	Hasta/Müşteri:	Çalışan:	Diğer:
CevabınTarafınıza BildirilmeYöntemi	:	Posta:	e Posta:
2.TalepKonusu Kişisel verilere ilişkin talebinizi aşağıda “Talep Konusu” bölümünden yararlanarak yazabilirsiniz. Varsa bilgi ve belgeleri Form’a ekleyiniz. .……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… .……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… .……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… .……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… .……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… .……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… .……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… .……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… .………………………………………………………………………………………………………………………………………………………   Başvuruda bildirmiş olduğum bilgi ve belgelerin doğru olduğunu, Şirketinizin başvurumu sonuçlandırabilmesi için ek bilgi ve belge talep edebileceğini,ayrıca bir maliyet gerektirmesi halinde Kişisel Verileri Koruma Kurulu tarafından belirlenen ücreti ödemem gerekebileceğini beyan ve taahhüt ederim. Yukarıda belirttiğim talepler doğrultusunda, başvurumun değerlendirilerek tarafıma bilgi verilmesini rica ederim. *Kişisel veri sahibi 19 yaşından gün almamış ise ebeveynleri ya da velayet sahibi, vesaye taltında ise vasisi, ilgili kişinin bu yönde açıkça vekalet vermiş olduğu kişiler bu durumu belgelemeleri halinde başvuru yapabilir.     Başvuruda Bulunan İlgil iKişi Adı Soyadı : İmza :

BaşvuruYöntemi

BAŞVURUYOLU	BAŞVURU YAPILACA KADRES	BAŞVURUDAGÖSTERİLECEK BİLGİ
1.Yazılı Olarak Islak imzalı şahsen başvuru veya Noter vasıtasıyla Başvuru	Ataköy 7-8-9-10. Kısım Mah. Çobançeşme E5 Yanyol Cad. No:20/2 Ofis:122 Bakırköy / İSTANBUL	Başvurunun konu kısmına “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Bilgi Talebi” yazılacaktır.
2.Sistemimizde Bulunan Elektronik Posta Adresi ile Başvuru	drevrenisci@gmail.com	E-posta’nın konu kısmına “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Bilgi Talebi” yazılacaktır.

Talep Konusu

1.Şirketinizin hakkımda kişisel veri işleyip işlemediğini öğrenmek istiyorum.

2.Eğer Op.Dr. Evren Tevfik İşçi hakkımda kişisel veri işliyorsa bu veri işleme faaliyetleri hakkında bilgi talep ediyorum.

3.Eğer Op.Dr. Evren Tevfik İşçi hakkımda kişisel veri işliyorsa bunların işlenme amacını ve bu amaca uygun kullanılıp kullanılmadığını öğrenmek istiyorum.

4.Eğer kişisel verilerim yurtiçinde veya yurtdışında üçüncü kişilere aktarılıyorsa ,bu üçüncü kişileri bilmek istiyorum.

5. Kişisel verilerimin eksik ya da yanlış işlendiğini düşünüyorum ve bunların düzeltilmesini istiyorum.

6. Kişisel verilerimin kanun ve ilgili diğer kanun hükümlerine uygun olarak işlenmiş olmasına rağmen, işlenmesini gerektiren sebeplerin ortadan kalktığını düşünüyorum ve bu çerçevede kişisel verilerimin silinmesini veya yok edilmesini talep ediyorum.

7.Eksik veya yanlış işlendiğini düşündüğüm kişisel verilerimin aktarıldığı üçüncü kişiler nezdinde de düzeltilmesini istiyorum.

8. Kişisel verilerimin kanun ve ilgili diğer kanun hükümlerine uygun olarak işlenmiş olmasına rağmen, işlenmesini gerektiren sebeplerin ortadan kalktığını düşünüyorum ve bu çerçevede kişisel verilerimin üçüncü kişiler nezdinde de silinmesinin veya yok edilmesinin bildirilmesini talep ediyorum.

9. Op.Dr. Evren Tevfik İşçi tarafından işlenen kişisel verilerimin münhasıran otomatik sistemler vasıtasıyla analiz edildiğini ve bu analiz neticesinde Şahsım aleyhine bir sonuç doğduğunu düşünüyorum. Bu sonuca itiraz ediyorum.

10. Kişisel verilerimin Kanuna aykırı işlenmesi nedeniyle zarara uğradım. Bu zararın tazminini talep ediyorum.

Doldurmuş olduğunuz bu başvuru formu, Op.Dr. Evren Tevfik İşçi ile olan ilişkinizi tespit ederek, varsa, Op.Dr. Evren Tevfik İşçi tarafından işlenen kişisel verilerinizle ilgili olarak eksiksiz ve isabetli olarak ilgili başvurunuza doğru ve kanuni süresi içerisinde cevap verilebilmesi için düzenlenmiştir.Hukuka aykırı ve haksız bir şekilde veri paylaşımından kaynaklanabilecek hukuki risklerin bertarafedilmesi ve özellikle kişisel verilerin izin güvenliğinin sağlanması amacıyla, kimlik ve yetki tespiti için Op.Dr. Evren Tevfik İşçi, ek evrak ve malumat (Nüfus cüzdanı veya sürücü belgesi surety gibi) talep etme hakkını saklı tutar. Form kapsamında iletmekte olduğunuz taleplerinize ilişkin bilgilerin doğru ve güncel olmamasıya da yetkisiz bir başvuru yapılması halinde, söz konusu yanlış bilgi ya da yetkisiz başvuru kaynaklı taleplerden veya belirttiğiniz adreslere cevaplarımızın gönderimi sırasında oluşabilecek aksaklıklardan dolayı Op.Dr. Evren Tevfik İşçi sorumluluk Kabul etmemektedir.

Op.Dr. Evren Tevfik İşçi tarafından doldurulacaktır.

Tarih: …. / …. / ………

Teslim Alanın Adı Soyadı: ………………………………………………………..

İmza: ………………………….